Nebenwirkungsformular

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Diese Meldung gilt:

mir selbst

einem / meinem Kind

welcher anderen Person

Feld für "andere Person"

Informationen zum Patienten, bei dem die Nebenwirkung aufgetreten ist:

Initialen*

Geburtsdatum oder Alter*

Geschlecht*

weiblich

männlich

divers

Größe

Gewicht

Informationen zum Arzneimittel, von dem die Nebenwirkung vermutet wird:

Name des Arzneimittels (auch Wirkstärke/Firma, z.B. wie Dekristol® 20 000 I.E.)*

Anwendungsgrund (z.B. Bluthochdruck, Wassereinlagerung)

Dosierung (z.B. 25mg 1mal tägl.)

Art der Anwendung (z.B. in den Mund, auf die Haut)

Anwendungsbeginn

Nehmen Sie das Arzneimittel zur Zeit noch ein?

Informationen zu den aufgetretenen Nebenwirkungen

Datum des erstmaligen Auftretens von unerwünschten Wirkungen

Beschreibung der Anzeichen / Symptome (z.B. Hautausschlag, Juckreiz, Fieber usw.)*

Anwendungsende

Schätzen Sie die Schwere ein*

leicht

mittel

schwer

Kennzeichnen Sie "schwer" näher

lebensbedrohend

bleibende Schäden

Aufnahme ins Krankenhaus notwendig

tödlich

anderes

Wie ist, im Zusammenhang mit der Nebenwirkung, das Befinden zur Zeit*

wieder völlig hergestellt

Besserung der Anzeichen / Symptome

andauernde ärztliche Behandlung

anderes

Verschwanden die Anzeichen / Symptome nach Absetzen des Arzneimittels?

Nein

keine Angabe möglich

Traten die Anzeichen / Symptome nach erneuter Anwendung des gleichen Arzneimittels wiederholt auf?

Nein

keine Angabe möglich

Lag bei Anwendung des Arzneimittels eine Schwangerschaft vor?

Nein

In welcher Schwangerschaftswoche?

Name

Telefon

Zusätzliche Informationen z.B. andere, zeitgleich eingenommene Medikamente, frühere Arzneimittelwirkungen, bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten, andere vorliegende Erkrankungen, bekannte Laborergebnisse usw.

Zusätzliche Informationen

Kontaktangaben
freiwillige Angaben zum Meldenden (z.B. für Rückfragen)

Name

Adresse

PLZ (Geben Sie bitte die ersten 3 Stellen an.)

Telefon

E-mail

Patient und Meldender sind gleiche Person

Nein

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